અમારો સંપર્ક કરો

આરોગ્ય વીમા કાર્ડ પર લખેલું પૂરું નામ*

ફોન નંબર*

ઈમેલ*

જન્મતારીખ*

આરોગ્ય વીમા માહિતી*
વીમા ID નંબર::

વીમા પાત્રતા સંપર્ક નંબર (કાર્ડની પાછળ):

વીમા માહિતી:

અધિકૃતતા/રેફરલ નંબર જો HMO:

તમારા પગ અને/અથવા પગની સમસ્યાની પ્રકૃતિ*
કૃપા કરીને સ્પષ્ટ કરો કે તમને કયા પગમાં સમસ્યા છે.
જમણો પગડાબો પગ

જો બહુવિધ સમસ્યાઓ હોય, તો કૃપા કરીને શક્ય તેટલી વધુ વિગતવાર તે બધાની સૂચિ બનાવો

કૃપા કરીને પીડાનું વર્ણન કરો (પીડા, છરા મારવા, ધબકારા, તીક્ષ્ણ, નીરસ, વગેરે):

સમસ્યાની શરૂઆત: શું દુખાવો અચાનક આવ્યો (સંભવતઃ ઈજાને કારણે) કે ધીમે ધીમે?

તમે કેટલા સમયથી પીડા અનુભવી રહ્યા છો?

શું તમે આ સમસ્યા માટે સારવાર લીધી છે? જો હા, તો કઈ સારવાર આપવામાં આવી હતી.

શું અન્ય ચિકિત્સક દ્વારા સારવાર કરવામાં આવી હતી? કઈ વિશેષતા? (ઉદાહરણ તરીકે, પોડિયાટ્રિસ્ટ, મારા પ્રાથમિક સંભાળ ડૉક્ટર, વગેરે)

શું કોઈ એક્સ-રે અથવા એમઆરઆઈ કરવામાં આવ્યા હતા? જો એમ હોય તો કઈ સુવિધા?

શું તમે સ્વ-ઉપચાર કર્યો છે? કેવી રીતે?

તમે કામ કરો છો? જો એમ હોય તો, તમારા પગ પર? શું તમે મોટાભાગે બેસો છો?

શું તમે ઘણું ઘરકામ કરો છો? યાર્ડવર્ક? જો એમ હોય તો, દરરોજ કેટલા કલાક? સપ્તાહ દીઠ?