ਸਾਡੇ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰੋ

ਸਿਹਤ ਬੀਮਾ ਕਾਰਡ 'ਤੇ ਲਿਖਿਆ ਪੂਰਾ ਨਾਮ*

ਫੋਨ ਨੰਬਰ*

ਈ - ਮੇਲ*

ਜਨਮ ਮਿਤੀ*

ਸਿਹਤ ਬੀਮਾ ਜਾਣਕਾਰੀ*
ਬੀਮਾ ID ਨੰਬਰ:

ਬੀਮਾ ਯੋਗਤਾ ਸੰਪਰਕ ਨੰਬਰ (ਕਾਰਡ ਦੇ ਪਿਛਲੇ ਪਾਸੇ):

ਬੀਮਾ ਜਾਣਕਾਰੀ:

ਅਧਿਕਾਰ/ਰੈਫਰਲ ਨੰਬਰ ਜੇਕਰ HMO:

ਤੁਹਾਡੇ ਪੈਰ ਅਤੇ/ਜਾਂ ਗਿੱਟੇ ਦੀ ਸਮੱਸਿਆ ਦਾ ਸੁਭਾਅ*
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਦੱਸੋ ਕਿ ਤੁਹਾਨੂੰ ਕਿਸ ਪੈਰ ਨਾਲ ਸਮੱਸਿਆ ਹੈ।
ਸੱਜਾ ਪੈਰਖੱਬਾ ਪੈਰ

ਜੇਕਰ ਇੱਕ ਤੋਂ ਵੱਧ ਸਮੱਸਿਆਵਾਂ ਹਨ, ਤਾਂ ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਉਹਨਾਂ ਸਾਰਿਆਂ ਨੂੰ ਸੂਚੀਬੱਧ ਕਰੋ ਜਿੰਨਾਂ ਦਾ ਜਿੰਨਾ ਸੰਭਵ ਹੋ ਸਕੇ ਵੇਰਵੇ

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਦਰਦ ਦਾ ਵਰਣਨ ਕਰੋ (ਦਰਦ, ਛੁਰਾ ਮਾਰਨਾ, ਧੜਕਣ, ਤਿੱਖਾ, ਸੁਸਤ, ਆਦਿ):

ਮੁੱਦੇ ਦੀ ਸ਼ੁਰੂਆਤ: ਕੀ ਦਰਦ ਅਚਾਨਕ ਆਇਆ (ਸੰਭਵ ਤੌਰ 'ਤੇ ਕਿਸੇ ਸੱਟ ਕਾਰਨ) ਜਾਂ ਹੌਲੀ ਹੌਲੀ?

ਤੁਸੀਂ ਕਿੰਨੇ ਸਮੇਂ ਤੋਂ ਦਰਦ ਦਾ ਅਨੁਭਵ ਕਰ ਰਹੇ ਹੋ?

ਕੀ ਤੁਸੀਂ ਇਸ ਸਮੱਸਿਆ ਦਾ ਇਲਾਜ ਕੀਤਾ ਹੈ? ਜੇਕਰ ਹਾਂ, ਤਾਂ ਕਿਹੜੇ ਇਲਾਜ ਦਿੱਤੇ ਗਏ ਸਨ।.

ਕੀ ਕਿਸੇ ਹੋਰ ਡਾਕਟਰ ਦੁਆਰਾ ਇਲਾਜ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਸੀ? ਕਿਹੜੀ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ਤਾ? (ਉਦਾਹਰਨ ਲਈ, ਪੋਡੀਆਟ੍ਰਿਸਟ, ਮੇਰਾ ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਕੇਅਰ ਡਾਕਟਰ, ਆਦਿ)

ਕੀ ਕੋਈ ਐਕਸ-ਰੇ ਜਾਂ ਐਮਆਰਆਈ ਕੀਤੇ ਗਏ ਸਨ? ਜੇ ਹੈ ਤਾਂ ਕਿਹੜੀ ਸਹੂਲਤ?

ਕੀ ਤੁਸੀਂ ਸਵੈ-ਇਲਾਜ ਕੀਤਾ ਹੈ? ਕਿਵੇਂ?

ਕੀ ਤੁਸੀਂਂਂ ਕੰਮ ਕਰਦੇ ਹੋ? ਜੇ ਅਜਿਹਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਤੁਹਾਡੇ ਪੈਰਾਂ 'ਤੇ? ਕੀ ਤੁਸੀਂ ਜ਼ਿਆਦਾਤਰ ਸਮਾਂ ਬੈਠਦੇ ਹੋ?

ਕੀ ਤੁਸੀਂ ਬਹੁਤ ਸਾਰਾ ਘਰੇਲੂ ਕੰਮ ਕਰਦੇ ਹੋ? ਵਿਹੜੇ ਦਾ ਕੰਮ? ਜੇਕਰ ਹਾਂ, ਤਾਂ ਪ੍ਰਤੀ ਦਿਨ ਕਿੰਨੇ ਘੰਟੇ? ਪ੍ਰਤੀ ਹਫ਼ਤੇ?