Nombre completo tal como está escrito en la tarjeta de seguro médico*
Número de teléfono*
Correo electrónico*
Fecha de nacimiento*
Información del seguro médico* Número de identificación del seguro:
Número de contacto de elegibilidad de seguro (en el reverso de la tarjeta):
Información del seguro:
Número de autorización/referencia si es HMO:
Naturaleza de su problema de pie y/o tobillo* Por favor especifique con qué pie tiene el problema. Pie derechoPie izquierdo
Si hay varios problemas, enumérelos todos con el mayor detalle posible.
Describa el dolor (dolor, punzante, punzante, agudo, sordo, etc.):
Inicio del problema: ¿El dolor apareció repentinamente (posiblemente debido a una lesión) o gradualmente?
¿Cuánto tiempo llevas experimentando el dolor?
¿Ha sido tratado por este problema? En caso afirmativo, qué tratamientos se administraron.
¿El tratamiento fue realizado por otro médico? ¿Qué especialidad? (Por ejemplo, podólogo, mi médico de atención primaria, etc.)
¿Se realizaron radiografías o resonancias magnéticas? Si es así, ¿qué instalación?
¿Te has autotratado? ¿Cómo?
¿Trabajas? Si es así, ¿de pie? ¿Te sientas la mayor parte del tiempo?
¿Haces muchas tareas domésticas? ¿Trabajar en el jardín? Si es así, ¿cuántas horas por día? ¿Por semana?
¿Tiene alguna pregunta sobre el tratamiento? No dude en hacer una cita, ¡Nuestro equipo lo contactará pronto!
